Ana Westy
Peserta Program Pelatihan Penelitian HAM dan Diversitas Kultural Yayasan Interseksi-HIVOS 2008
Bekerja sebagai Peneliti Kebijakan Kesehatan di Perkumpulan Inisiatif-Bandung.



Kesehatan adalah Hak
Pelayanan kesehatan dasar sebagai bagian dari hak asasi manusia dan hak dasar warga negara merupakan kewajiban negara yang tak dapat ditawar-tawar lagi. Hal ini bahkan sudah menjadi keputusan politik dan hukum internasional, juga amanah konstitusi nasional. Pertanyaannya, sudahkah pemerintah melaksanakan kewajibannya tersebut. Jika selama ini belum, mengapa? Lalai? Korupsi? Salah-urus? Keliru-cara pandang? Sekedar kesalahan teknis, ataukah paradigmatis?

Sebagai warga dunia, dimana pun berada, setiap orang berhak atas akses pada pelayanan kesehatan dan kontrol terhadap kebijakan-kebijakan kesehatan yang menyangkut kepentingan rakyat banyak (public goods and service). Hak ini telah dijamin dan menjadi kesepakatan global yang dituangkan dalam berbagai dokumen atau perjanjian internasional, mulai dari Deklarasi Umum Hak-Hak Asasi Manusia (DUHAM) Tahun 1948 sampai yang terakhir, misalnya, Penjelasan Umum (General Comments) No.14/2000 dari Kovenan Hak-Hak Ekonomi, Sosial, dan Budaya yang khusus mengatur kewajiban negara dalam penegakan hak-hak atas perawatan dan pelayanan kesehatan warganya. Di Indonesia, kovenan ini juga sudah diratifikasi melalui UU No. 11/2005. Oleh karena itu setiap kelalaian yang dilakukan negara merupakan pelanggaran hak-hak asasi manusia.

Memang, masih banyak kalangan yang tetap terjebak dalam pandangan lama bahwa pelayanan kesehatan adalah tanggungjawab semua orang, sehingga sering mengaburkan makna akan adanya kewajiban dasar negara. Selama puluhan tahun di Indonesia, retorika ”kewajiban bersama semua pihak ” itu sering dijadikan alasan oleh para pejabat pemerintah yang korup untuk mengelak dari mandat politik dan kewajiban hukum internasional mereka.

Hanya saja, jika kita berbicara tentang HAM, maka persepsi orang saat ini adalah hak-hak mendasar dari manusia seperti hak untuk hidup, memenuhi kebutuhan dasar (makanan, pakaian, dan perumahan) mengutarakan pendapat, dan sampai kepada hak untuk bebas dari rasa takut. Sedangkan persepsi orang tentang pelanggaran HAM adalah penghilangan hak-hak seseorang yang disengaja oleh negara, kelompok-kelompok lain atau individu. Penghilangan hak disini sering diasumsikan dengan bentuk kekerasan yang menghilangkan nyawa, menyebabkan cacat, larangan mengeluarkan pendapat, dan penyitaan harta benda.

Kemudian timbul pertanyaan tentang penghilangan nyawa, kecacatan, dan penyitaan harta benda seseorang bukan karena faktor ”kekerasan” intervensi fisik seperti diatas, tetapi kehilangan akibat keterpaksaan orang karena sistem atau kebijakan dalam bidang kesehatan yang tidak memihak mereka. Sebagai contoh, seseorang mengidap penyakit dan membutuhkan pengobatan. Tetapi karena ada kendala dana, penyakitnya dibiarkan atau diobati dengan cara sendiri sehingga ia menderita cacat atau meninggal tanpa memperoleh pengobatan yang layak. Apakah hal tersebut tidak dapat dikatakan sebagai pelanggaran HAM oleh negara?

Pergolakan Universalisme Hak Asasi
Ketika 48 tahun lalu, 10 Desember tahun 1948, PBB mengadopsikan "Universal Declaration of Human Rights" sebagai dokumen PBB disana ada keyakinan yang besar bahwa hak asasi manusia itu adalah sesuatu yang universal sifatnya, tidak tergantung pada dan tidak terikat oleh ras, jenis kelamin, agama, dan lain-lain. Asumsi di baliknya adalah bahwa hak asasi sesuatu yang harus berlaku umum, kapan pun, di mana pun, kini, dan seterusnya. Hampir tidak ada batasan waktu dan ruang.
Tentang ini, dulu orang setuju sepenuhnya, dan penerimaan deklarasi ini menandakan langkah maju dalam keadaan dunia setelah perang besar. Kini, sesuatu yang paradoksal tengah berlangsung. Semakin kesadaran tentang "human rights" itu melebar kepada semua kelompok di setiap benua, semakin hak asasi itu menjadi titik sorotan kaum ahli sedunia, semakin terkikis kesadaran tentang universalisme hak asasi itu.

Sekurang-kurangnya konsep universalisme itu ditantang baik secara teoretis maupun dalam aksi. Secara terus terangnya dikatakan di sana bahwa hak asasi itu tidak universal. Pertama, universalisme adalah suatu prinsip yang bertolak dari suatu asumsi liberal yang terkandung dalam liberalisme di Barat. Setiap individu dilahirkan sama, "everyman is born equal", dan karena itu harus diperlakukan sama. Tidak dibedakan apakah seorang individu itu memegang posisi penting di dalam hierarki kekuasaan atau tidak, apakah itu seorang tukang becak atau seorang direktur perusahaan, atau seorang direktur jenderal dalam suatu departemen.

Tetapi dalam dunia konkret, seorang direktur ternyata tidak sama dengan tukang sapu. Dua-duanya terikat dan terkungkung dalam suatu dunia yang berbeda. Sejarah keturunan keduanya berbeda, nasib sosial ekonomis antara keduanya berbeda. Fakta bahwa seorang dilahirkan laki-laki dan seorang dilahirkan perempuan sudah membedakannya secara sosial. Yang laki-laki diperlakukan lain, dan yang perempuan diperlakukan lain. Karena itu bagi kaum feminis, misalnya, apa yang disebut sebagai "homo universalis" itu adalah fiksi belaka.

Kedua, sesuatu yang lebih berasal dari sana, hak asasi itu dengan demikian harus dirumuskan lagi. Prinsip moral hak asasi yang berubah itu menuntut bahwa seorang tidak bisa memperlakukan setiap orang sama, bukan dengan alasan bahwa setiap orang itu tidak sama dalam kemanusiaannya, tetapi hubungan sosial membuatnya berbeda dan harus diperlakukan beda. Seorang putih, yang lebih berkuasa semata-mata karena keputihannya tidak bisa diperlakukan sama dengan seorang hitam yang tertindas semata-mata karena kehitamannya. Seorang penguasa tidak bisa diperlakukan sama seperti seorang yang dikuasai.

Dalam pengertian ini moralitas hak asasi yang baru menuntut untuk mengambil pihak, "taking side". Moralitas menuntut adanya "option for the poor", justru karena posisi sosial ekonomis dari kaum miskin yang tak berdaya. Pandangan-pandangan ini radikal, bukan terutama dalam pemahamannya tentang manusia secara abstrak, tetapi justru pemahamannya tentang manusia yang terikat konkret di dalam masyarakat yang hidup. Suatu lingkungan hak asasi baru kondusif bila secara radikal hubungan kekuasaan di dalam suatu masyarakat diubah dan hubungan ekonomi di dalam suatu masyarakat diganti berdasarkan "option for the poor" atau berpihak kepada si tertindas.

Konsekuensi dari pandangan ini terlihat di dalam aksi advokasi, pembelaan secara sadar hak-hak mereka yang tertindas, lemah, tak berdaya, dan berbagai agenda perjuangan lainnya yang dilakukan oleh masyarakat sipil di negeri ini. Padahal konsep negara tercinta ini adalah negara kesejahteraan yang dengan definisi singkat dimana negara wajib memenuhi standar kesejahteraan minimum warganya. Banyak yang lupa bahwa ketika berbicara hak tidak ada pembedaan kaya dan miskin dengan alasan tidak adil. Sesungguhnya jika bicara keadilan sebagai warga negara, maka fokusnya adalah pemberlakukan pajak progresif.

Di tataran pemerintah sendiri, dengan semakin kuatnya tekanan pasar untuk mereduksi peran negara, konsep universalisme dalam pemenuhan hak warga dan pelayanan publik diubah arahnya menjadi residual. Negara hanya memenuhi hak yang miskin saja. ASKESKIN, JPKMM, dan SKTM jawabannya. Yang tidak masuk kategori miskin oleh BPS, dipersilahkan untuk mendapatkan pemenuhan hak sesuai dengan yang disediakan oleh pasar.

Akibatnya, modal sosial masyarakat tergerus. Solidaritas sosial terkikis. Tak pelak, konflik dan kerawanan sosial merebak dimana-mana. Rakyat miskin pun tidak lantas mendapatkan haknya dengan pantas. Label orang miskin menjadi polemik dalam mendapatkan layanan, diabaikan, disepelekan, dibedakan. Bukan pemenuhan hak yang mereka dapatkan, tapi sekedar belas kasihan. Kasus RSCM dan pasien-pasien miskinnya menjadi salah satu deskripsi yang jelas untuk kondisi tersebut.

Potret Pemenuhan Hak Warga Tanpa Diskriminasi
Di tengah polemik tentang siapa yang miskin dan siapa yang kaya dan siapa yang berhak mendapat pelayanan kesehatan, angin segar desentralisasi menghembuskan gelombang universalisme kalau boleh dibilang negara kesejahteraan dalam konteks lokal. Ironi melihat korupsi yang marak dilakukan oleh kepala daerah, cukup terobati dengan hadirnya sejumlah bupati dan walikota yang pro rakyat.

Kota Banjar adalah salah satunya. Kota yang terletak di Jawa Barat dan berbatasan langsung dengan Jawa Tengah ini sudah empat tahun melaksanakan kebijakan puskesmas bebas biaya bagi seluruh penduduk. Sebuah potret pemenuhan hak warga tanpa diskriminasi. Inisiatif ini pertama kali dicetuskan oleh Walikota Banjar, dr. Herman Sutrisno ketika ia mencalonkan diri dalam pilkada pertama Kota Banjar.

Perhatian utama pada pemenuhan hak warga di Kota Banjar ini diarahkan pada dua hal. Perhatian pertama yaitu tentang puskesmas bebas biaya. Seperti yang dikemukakan sebelumnya, pelayanan kesehatan dasar adalah merupakan hak warga yang wajib dipenuhi oleh pemerintah. Puskesmas atau pusat kesehatan masyarakat merupakan institusi yang berperan sebagai pemberi pelayanan primer atau PPK-I. Dengan adanya SK Walikota yang kemudian diperkuat dengan Perda, penduduk yang memiliki KTP dan KK Kota Banjar dibebaskan dari biaya berobat di puskesmas.

Kebijakan yang populis ini memang masih langka. Karena di banyak kabupaten/kota, retribusi kesehatan di puskesmas dijadikan komoditas target pendapatan asli daerah (PAD). Sedikit daerah yang menyadari itu artinya mengeruk keuntungan dari orang yang sakit. Bahkan ada daerah yang menaikkan retribusi puskesmasnya dan retribusi inilah yang kemudian dijadikan tulang punggung PAD. Puskesmas dibebani target pendapatan yang harus naik jumlahnya setiap tahun. Bisa dibayangkan, bagaimana mungkin puskesmas berfungsi sebagai institusi pelayanan kesehatan?

Selain itu, sebelum digratiskan pemanfaatan puskesmas di Kota Banjar relatif rendah. Masyarakat cenderung mengobati sendiri penyakitnya dengan obat warung ataupun ke mantri kesehatan. Menyadari hal tersebut, dalam upaya meningkatan utilisasi dan akses masyarakat kepada puskesmas, kebijakan puskesmas bebas biaya ini diterapkan oleh Pemerintah Kota Banjar. Retribusi puskesmas yang hanya Rp.2.000 memang tidak besar, sehingga alangkah baiknya dihapuskan saja dan dibiayai melalui dana APBD. Setidaknya pemerintah daerah sudah dapat membantu mengurangi beban penduduk.

Perhatian kedua yaitu tentang kebijakan ini yang ditujukan bagi seluruh penduduk. Studi yang dilakukan Pusat Pengembangan Jaminan Kesehatan DepKes RI menunjukkan bahwa ada banyak daerah yang telah menerapkan kebijakan puskesmas gratis tapi minim yang ditujukan bagi seluruh penduduk. Dari 60 Kabupaten/Kota di Indonesia, hanya Kota Medan, Kota Batam, Kota Bandar Lampung, Kabupaten Banjarnegara, dan termasuk Kota Banjar yang menerapkan kebijakan ini tanpa ”peng-kasta-an” penduduk.

Mengimplementasikan kebijakan tanpa pengkastaan penduduk memang belum populer di benak para eksekutif maupun legislatif. Wajar saja, karena pemerintah pusat sekalipun tidak menganut universalisme dalam pemenuhan hak warga atas kesehatan. Dengan menggunakan indikator yang disusun BPS, pelayanan kesehatan yang diberikan pemerintah hanya ditujukan bagi penduduk miskin. Penetapan subsidi bagi yang miskin saja pun bukannya tidak menimbulkan masalah. Salah sasaran, diskriminasi layanan, dan penyalahgunaan dana adalah isu yang sudah diketahui bersama.

Pemerintah seolah menutup mata bahwa sesungguhnya banyak penduduk negeri ini yang rentan menjadi miskin dan setiap saat bisa jatuh miskin karena berbagai sebab. Inilah sebabnya berbagai intervensi tetap saja tak mampu mengurangi angka kemiskinan. Program-program pembangunan hanya ditujukan untuk mengatasi yang miskin tetapi lupa untuk mencegah orang jatuh miskin.

Patut disyukuri bahwa banyak daerah tidak mengulangi kegagalan yang sama seperti yang dilakukan oleh pemerintah pusat. Kota Banjar adalah salah satu yang belajar dari pengalaman tersebut. Tak mau dipusingkan dengan polemik siapa yang kaya dan siapa yang miskin atau siapa yang rentan dan siapa yang hampir miskin, Pemerintah Kota Banjar menerapkan kebijakan puskesmas bebas biaya ini bagi seluruh penduduk.

Selain itu pemahaman bahwa kesehatan merupakan hak warga negara tampak melalui aturan yang menyatakan bahwa setiap penduduk yang memiliki KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan KK (Kartu Keluarga) Kota Banjar dapat memperoleh pelayanan puskesmas bebas biaya. Tidak ada diskriminasi dalam pemenuhan hak dari pemerintah terhadap warganya. Bagi Pemerintah Kota Banjar yang penting pihaknya sudah menyediakan pelayanan kesehatan dasar bagi seluruh warga. Masyarakat bebas memilih untuk menggunakan atau tidak menggunakan.

Universalisme dalam pelayanan kesehatan di Kota Banjar ini merupakan sebuah langkah awal dalam pemenuhan hak warga. Namun sesungguhnya masih ada tantangan yang harus dijawab oleh Kota Banjar khususnya mengenai kualitas dan cakupan pelayanan. Karena tanpa peningkatan kualitas dan cakupan pelayanan, universalisme pelayanan kesehatan bisa diibaratkan menggarami air laut.